Programa Médico Obligatorio

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Obra social O.S.A.D.E.F.

La Obra Social O.S.A.D.E.F., debe asegurar a sus beneficiarios el acceso al P.M.O., mediante sus propios servicios a través de efectores contratados, garantizando las prestaciones de prevención, diagnostico y tratamiento médico y odontológico.
No podrán la Obra Social establecer períodos de carencia, ni co-seguros o copagos, fuera de lo expresamente indicado en este P.M.O.

Atención Primer Nivel

PROGRAMA DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN GENERAL

Se contempla los Programas Generales de promoción y prevención, además de los programas especiales según grupos de riesgo; en coincidencia con los implementados por la autoridad de aplicación jurisdiccional'
Se acuerdan y van en colaboración con la autoridad jurisdiccional.

PROGRAMA DE ASISTENCIA BÁSICA DE MÉDICOS GENERALISTAS

Para la atención del Primer Nivel Asistencial:

Implementación de la H.C. unificada.
Normas de Diagnostico.
Terapéuticas primarias.

Se propiciara el ingreso al sistema a través de Médicos Generalistas, los cuales serán jerarquizados a nivel de sus remuneraciones (salarios-valor consulta).

PROGRAMA DE ENFERMEDADES ONCOLOGICAS

INCLUYE

Programas de prevención de los cánceres femeninos, mama y cuello uterino.
Diagnóstico y tratamiento de todas las afecciones malignas sin cargo alguno para el beneficiario.
Medios de diagnóstico y terapéuticas reconocidas en ambulatorio e internación.
Medicamentos, aprobados por Protocolos Nacionales.

SIN COBERTURA

Medicación incluida en protocolos experimentales.
Medicación en período de prueba.
Terapias alternativas.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA

INCLUYE:

Campañas de prevención.
Campañas de educación para la Salud Bucal.
Fluoración.

PLAN MATERNO INFANTIL

Embarazo y Parto

Cobertura a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento.

INCLUYE:

Consultas
Estudios de Diagnóstico.
Laboratorio.
Ecografías.
Monitores fetales, etc.
Cursos de parto sin temor.
Grupos de Reflexión y Autoayuda.
Internación por: Parto o Cesárea.
Medicamentos 100%.

Recién nacido - infantil

Cobertura al 100%, durante el primer año de vida.

INCLUYE:

Medicamentos por cualquier patología.
Internaciones Clínicas y Quirúrgicas.
Detección de fenilcetonuria e hipotiroidismo.
Consultas de seguimiento.
Controles.
Inmunizaciones del período.

Leches

CON COBERTURA

Leches medicamentosas con resumen de historia prescripta por gastroenterologa infantil.
Para la cobertura de leches y medicamentos se deberá acompañar resumen de Historia Clínica que justifique la receta médica.
Limite: - Hasta los tres meses de edad

SIN COBERTURA:

Leches Maternizadas.

Con el objeto de propender al Plan de Lactancia Materna.

Atención Segundo Nivel

ESPECIALIDADES

Están cubiertas todas las modalidades de recuperación de la salud, en el paciente ambulatorio o internado.

ESPECIALIDADES CUBIERTAS:

Alergia
Nefrología
Anatomía Patológica
Neumonología
Cardiología
Neurología y Neurocirugía

Cirugía
Oftalmología
Dermatología
Oncología y Oncohematología
Endocrinología
Ortopedia y traumatología

Gastroenterología
Otorrinolaringología
Ginecología y Obstetricia
Pediatría
Hematología
Proctología

Hemoterapia
Psiquiatría
Inmunología
Terapia radiante
Fisiatría y Rehabilitación
Urología

CONSULTAS

CONSULTAS GENERALES:

En consultorio
En domicilio
En internación

CONSULTAS ESPECIALIZADAS:

En consultorio
En domicilio (Urgencias)
En internación

SIN COBERTURA:

Las testificaciones alérgicas, a excepción de las necesarias para la administración de medicamentos o sustancias de contraste.

MEDIOS DE DIAGNOSTICO (Ambulatorio e Internación)

LABORATORIO:

Incluye todas las prácticas incluidas en el Nomenclador Nacional y aquellas que la Superintendencia Asistencial defina en el futura.

General
Medicina Nuclear R.I.E
Bacteriología
Oncología
Endocrinología

Parasitología
Enzimología
Serología
Hematología
Virología

IMAGINES:

Cámara Gama
Mamografía
Centellografía
Rodiología Convencional

Ecografía
Resonancia Magnética Nuclear
Hemodinamia
Tomografía Axial Computada

INTERNACIÓN

INCLUYE:

Prácticas médicas diagnósticas y/o terapéuticas de la atención ambulatoria.
Anatomía Patológica.
Anestesiología
Medicamentos.
Material Descartable.

INTERNACIÓN GENERAL

Clínica Médica.
Clínica Quirúrgica (se encuentran comprendidas todas las operaciones previstas en el Nomenclador Nacional).

INTERNACIÓN ESPECIALIZADA:

Cardiovascular.
Tocoginecológicas.
Pediátricas (atención del recién nacido).
Psiaquiatría.
Neonatológicas.
UTI - UCO - UCI (Terapia Intensiva - Unidad Coronaria).

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

PRESTACIONES A BRINDAR:

Consultas: Examen - Diagnóstico - Fichado y plan de tratamiento.
Operatoria Dental: Obturación - Restauración - Reconstrucción.
Endodoncia: Sin obturación.
Odontología Preventiva: Detección - Control de la placa bacteriana y enseñanza de técnicas de higiene bucal.
Ortodoncia y Ortopedia Funcional: (Requiere autorización de la Obra Social, debiendo cumplimentar los requisitos s/norma del Nomenclador Nacional).
Odontopediatría: (Idem - Ortodoncia y Ortopedia Funcional).
Periodoncia: Ficha periodontal - Tratamiento de Gingivitis y periodontitis).
Radiología.
Cirugía Bucal.

IMPORTANTE:

Para el reconocimiento y/o autorización de las prácticas contempladas en Ortodoncia, Ortopedia Funcional, Odontopediatría y Cirugía Bucal, la Obra Social podrá solicitar la documentación que estime necesaria (ficha dental, H.C., radiografías, modelos iniciales, etc.) y que justifique la realización de la práctica y/o tratamiento.

La falta de presentación de la documentación solicitada por la Obra Social, faculta a la misma a no reconocer y/o autorizar la práctica y/o tratamiento efectuado o a efectuarse.

SIN COBERTURA:

Prótesis Dental.

ATENCIÓN PSIQUIATRICA

AMBULATORIA: (Adultos o Niños)

Psicoterapias Individuales (sesión mínima 40 minutos).
Psicoterapias Grupales o colectivas.
Psicoterapias de pareja o Flia. (sesión mínima 50 minutos).
Goteo con psicofármacos.
Reflejos condicionados (hasta 15 sesiones anuales).
Pruebas psicométricas.
Pruebas proyectivas.

Tope de Cobertura:

Hasta un máximo de 30 sesiones por afiliado y por año.

INTERNACIÓN:

Patologías agudas.

Tope de Cobertura:

Hasta un máximo de 30 días de Internación por afiliado por año.

REHABILITACIÓN

NORMA:

Todas estas prácticas deberán ser autorizadas previamente por la auditoria médica o persona responsable de la Obra Social, con la prescripción del médico tratante.

Cobertura del 100% en los casos:

Rehabilitación motriz.
Rehabilitación psicomotriz.
Rehabilitación sensorial.
Rehabilitación ortopédica.

TOPES:

Kinesioterapia: Hasta 25 sesiones por Afil/año.
ACV: Hasta 3 meses, luego según evolución auditada por la Obra Social.
Post-operatorio Traumatología: Hasta 30 días, luego según evolución auditada por la Obra Social.
Grandes Accidentes: Hasta 6 meses, luego según evaluación auditada por la Obra Social.

HEMODIALISIS

La Obra Social dará cobertura total al paciente hemodializado, siendo requisito indispensable para la continuidad de la cobertura, la inscripción de los pacientes en el INCUCAI, dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento dialítico.

TRASLADO EN AMBULANCIA

Destinado a pacientes que no puedan movilizarse por sus propios medios, desde, hasta o entre establecimientos de salud, con o sin internación, para el diagnóstico o tratamiento de su patología.

PRÓTESIS Y ORTESIS

Cobertura del 100% en las prótesis e implantes de colocación interna permanente.
Cobertura hasta del 50% en Ortesis y Prótesis externas.
La Obra Social cotizará la de menor precio en plaza y ese será el máximo de cobertura reconocido.
ANSSAL: Otorgará subsidios de ser necesario, conforme a la Res. N° 574/96.
Se informará a los especialistas que la indicación de prótesis deberá hacerse por nombre genérico, no aceptándose la receta con Marcas Registradas o sugerencias de proveedor.

SIN COBERTURA:

Fijadores externos tipo Orthofix.
Prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas.

MEDICAMENTOS

COBERTURA:

En ambulatorio: 40% a cargo de la O. S.
En internados: 100% a cargo de la O. S.
Medicación de Baja Incidencia y Alto Costo: 100% a C/O. S.
Los siguientes ejemplos serán cubiertos al 100% por la O. S.:

Inmunosupresores (Tipo Imurán, etc.), excepto en transplantados.
Eritropoyetina.
Interferón.
Inmunoestimuladores (Tipo Neupogén, etc.).
Calcitriol.
L-acetil carnitina.
D Nasa (Enf. fibroquística).
La antedicha medicación no podrá ser despachada en farmacias.
Para acceder a la provisión de la misma, el afiliado deberá presentar:
Historia Clínica.
Protocolo de tratamiento incluyendo dosis diaria y tiempo estimado de tratamiento.
Bibliografía avalatoria de dicho protocolo.

Cubre la ANSSAL: La siguiente medicación será tramitada a través de la ANSSAL para su provisión y según las normas que ésta decida para su otorgamiento:

Factor VIII y Antihemofílicos.
Somatotropina.
Ceredase (Trat. de la enf de Guacher).
Medicación anti HIV y anti SIDA.
Medicación NO Oncológica, de uso en protocolos oncológicos:
Cobertura: 40% a cargo de la O. S.

NORMA:

Para la Autorización de Medicamentos y Entrega de Recetarios, remitirse al Instituto de Uso; enviado oportunamente.

TRASPLANTES Y PRACTICAS DE ALTO COSTO Y BAJA INCIDENCIA

Cubre la ANSSAL:

Serán subsidiadas todas las prácticas contempladas en la Res. 574/96-ANSSAL (es. Res. 043/92).
Estudios pre y post-trasplante.
Medicación Inmunosupresora en los trasplantados.

CO-SEGUROS - BONO MODERADOR

LIMITES MÁXIMOS:

Consultas a Médicos Generalistas: Co-seguro según regulación Superintendencia Servicios de Salud,- en forma de Bono Moderador.
Consultas Especializadas: Co-seguro según regulación Superintendencia Servicios de Salud,- en forma de Bono Moderador.
Prácticas de Diagnóstico: Se abonará al momento de realizarse la práctica (solo en ambulatorio).

- Co-seguro

Prácticas de Alta Complejidad: Co-seguro según regulación Superintendencia Servicios de Salud,- en forma de Bono Moderador.
Kinesioterapia: Por cada sesión

- Co-seguro según regulación Superintendencia Servicios de Salud,- en forma de Bono Moderador.

Psiquiatría: (atención ambulatoria) Por cada sesión/visita

- Co-seguro según regulación Superintendencia Servicios de Salud,- en forma de Bono Moderador.

Atención Domiciliaria: Consulta General o Especializada.

- Co-seguro según regulación Superintendencia Servicios de Salud,- por cada visita en forma de Bono Moderador.

No podrán ser posibles de ningún tipo de Co-seguro o Bono Moderador los siguientes Programas y Prácticas:
Programas de Prevención.
Programas de Promoción de la Salud.
Plan Materno Infantil.
Oncología.
Hemodiálisis.
Toda práctica total o parcial subsidiada por la ANSSAL.

IMPORTANTE:

Las prácticas médicas y diagnósticas (para cada patología), que no aparezcan en la norma correspondiente del Plan de Garantía de Calidad de la Atención Médica, serán eliminadas de la Cobertura de la Obra Social.

VÍA DE EXCEPCIÓN:

La Obra Social podrá brindar todas aquellas prácticas NO contempladas en este P.M.O., a través del mecanismo de la Vía de Excepción.

Instructivo para Derivación Médica

La Obra Social Empleados de Farmacia brinda a sus beneficiarios la posibilidad, de trasladarse exclusivamente con la Derivación Médica correspondiente; a Centros de alta complejidad dependiendo directamente del tipo de atención que este requiera según su patología.
La oportunidad y la equidad que ofrece la Obra Social tienen que ver con la existencia de paridad de derechos y oportunidades reales para todos los beneficiarios de acceder en tiempo y forma a las prestaciones de salud, cualesquiera sea su situación social, económica o ubicación geográfica.
Es indispensable el envío del Protocolo de Derivación Médica en forma completa y toda otra documentación que pueda servir para una mejor atención al beneficiario; teniendo en cuenta todos los inconvenientes que implica para el mismo el trasladarse a otro lugar.

Cobertura:

Atención Médica 100% a cargo de la Obra Social, dependiendo de la Causa de Derivación Médica.
Los afiliados derivados para su atención médica tendrán acceso solamente en los Centros Asistenciales contratados por esta Obra Social.
Si la patología del afiliado derivado, requiriera de la atención en algún Centro Asistencial que no este contratado, solo será autorizado por el Comité Médico de la Obra Social, dentro de las normas y honorarios de los contratos existentes

El Protocolo de Derivación Médica, deberá ser pedido y firmado por el Profesional tratante y/o auditor de la Filial.
Documentación: Deberá disponerse de la documentación (H.C., Informa de estudios anteriores, etc.) que acredite la base sobre la cual se determinará que tipo de atención requiere para la ponderación de la alternativa elegida en cada caso.

La Derivación podrá efectuarse por tres Causas diferentes a saber:

7.a.- Causa Médica :

Solicitud del Profesional.
Firma del responsable de la Filial.
Asistencia Médica 100% a cargo de O. S.
Hospedaje con un acompañante 100% a cargo de la O. S.

7.b.- Causa administrativa :

Protocolo a completar por el responsable de la Filial.
Tendrá cobertura de acuerdo a las normas de la Filial de Origen.
No incluye transporte, hospedaje u otros gastos.

7.c.- Causa a Pedido del Afiliado :

Protocolo a completar por el responsable de la Filial con el consentimiento del Afiliado.
Tendrá cobertura de acuerdo a las normas de la Filial de origen.
No incluye transporte, hospedaje u otros.

Tipo de Derivación:

8.a.- Urgencias Médicas:

Se canalizará en forma inmediata.

8.b.- De control o eventual tratamiento:

Patología crónica o subaguda.
Se fija un plazo de contestación de 7 (siete) días a los fines de hacer las consultas necesarias.

La derivación Médica No Incluye:

Transporte.
Reintegros de ninguna naturaleza.
Toda prestación médica que no se encuadre en estas normas.

La aprobación de la Derivación Médica estará a cargo del Comité Médico y la Obra Social, la contestación de la misma será en el curso de los 5 (cinco) días posteriores al cumplimiento de la documentación requerida.

PROGRAMA MEDICO ALTERNATIVO

PRACTICAS NO NOMENCLADAS:

La Obra Social a determinado bajo la autorización de su Comité Médico, la cobertura de Prácticas No Nomencladas que pueden ayudar a lograr un mejor diagnóstico o una mas rápida resolución del problema médico.

Este tipo de prácticas tendrán cobertura a través del Programa Médico Alternativo. debiendo abonar un adicional determinado según la práctica.